各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：

 

　　為貫徹落實全國衛(wèi)生與健康大會精神，按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）有關(guān)要求，指導(dǎo)各地做好慢性疾病分級診療試點工作，國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局共同組織制定了乳腺癌和甲狀腺癌分級診療服務(wù)技術(shù)方案，現(xiàn)印發(fā)給你們（可從國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管欄目、國家中醫(yī)藥管理局政府網(wǎng)站通知公告欄目下載），請參照執(zhí)行。

　　各省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門要加強對分級診療試點工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，有關(guān)工作進展情況及成效、問題及時報國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局。

　　國家衛(wèi)生計生委聯(lián)系人：醫(yī)政醫(yī)管局 胡瑞榮、王毅

　　電話：010-68791885

　　傳真：010-68792963

　　郵箱：bmaylzyc@163.com

　　國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)系人：孟慶彬

　　電話：010-59957680

　　傳真：010-59957684

　　郵箱：yizhengsiyichu@126.com

 

　　附件：1.乳腺癌和甲狀腺癌分級診療重點任務(wù)及服務(wù)流程圖

　　　　　2.乳腺癌分級診療服務(wù)技術(shù)方案

　　　　　3.甲狀腺癌分級診療服務(wù)技術(shù)方案     

國家衛(wèi)生計生委辦公廳         國家中醫(yī)藥管理局辦公室

                          2016年12月29日

 

 

附件1

 

　　一、建立患者分級診療健康檔案

　　根據(jù)乳腺癌和甲狀腺癌患病率、發(fā)病率、就診率和分級診療技術(shù)方案，確定適合分級診療服務(wù)模式的患者數(shù)量，評估病情和基本情況。加強信息系統(tǒng)建設(shè)，為適合分級診療患者建立聯(lián)通二級及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的電子健康檔案（含疾病專病信息）。

　　二、明確不同級別醫(yī)療機構(gòu)的功能定位

　　基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負(fù)責(zé)為診斷明確、病情穩(wěn)定的疾病穩(wěn)定期患者、康復(fù)期患者提供康復(fù)、護理服務(wù)。按照疾病診療指南、規(guī)范，配合上級醫(yī)院做好患者隨訪和病情觀察工作，落實上級醫(yī)院制定的相關(guān)治療方案；建立健康檔案和專病檔案，做好信息報告工作；實施患者年度常規(guī)體檢和定期體檢，有條件的可以開展并發(fā)癥篩查；開展患者隨訪、基本治療及康復(fù)治療；開展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理；實施雙向轉(zhuǎn)診。

　　二級及以上醫(yī)院負(fù)責(zé)疾病臨床診斷，按照疾病診療指南、規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；實施患者年度�？企w檢，并發(fā)癥篩查；指導(dǎo)、實施雙向轉(zhuǎn)診；定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進行評估。其中，有能力的二級醫(yī)院可負(fù)責(zé)診斷較明確、難度與風(fēng)險較低的乳腺癌、甲狀腺癌病例的診療工作，在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的基礎(chǔ)上，開展適宜的手術(shù)和放化療技術(shù)，并根據(jù)自身技術(shù)能力提供診療服務(wù)或轉(zhuǎn)診，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。三級醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難復(fù)雜、高難度、高風(fēng)險的乳腺癌、甲狀腺癌患者診療工作，對二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

　　三、建立團隊簽約服務(wù)模式

　　簽約團隊至少包括二級及以上醫(yī)院�？漆t(yī)師（含相關(guān)專業(yè)中醫(yī)類醫(yī)師，下同）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生（含中醫(yī)類醫(yī)師，下同）和社區(qū)護士等。簽約服務(wù)以患者醫(yī)療需求為導(dǎo)向，將二級及以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專科與全科、健康管理與疾病診療服務(wù)緊密結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預(yù)防、診療、健康管理等方面的作用。有條件的試點地區(qū)，可以在簽約團隊中增加臨床營養(yǎng)師、心理咨詢師等人員。結(jié)合全科醫(yī)生制度建設(shè)，推廣以�？漆t(yī)師、全科醫(yī)生為核心的團隊簽約服務(wù)。全科醫(yī)生代表服務(wù)團隊與患者簽約，將公共衛(wèi)生服務(wù)與日常醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，以患者為中心，按照簽約服務(wù)內(nèi)容，與專科醫(yī)師、其他相關(guān)人員共同提供綜合、連續(xù)、動態(tài)的健康管理、疾病診療等服務(wù)。

　　（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)流程。為診斷明確、病情穩(wěn)定的疾病穩(wěn)定期患者、康復(fù)期患者提供服務(wù)。

　　簽約服務(wù)流程：接診患者并進行初步診斷或接診下轉(zhuǎn)患者進行病情評估→在診療能力范圍內(nèi)的，為患者制定診療服務(wù)方案→判斷是否能夠納入分級診療服務(wù)→對可以納入分級診療服務(wù)的，經(jīng)患者知情同意后簽約→建立專病檔案→按簽約內(nèi)容開展病情隨訪、接續(xù)性治療、體檢、健康管理。

上轉(zhuǎn)患者流程：全科醫(yī)生判斷患者符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→根據(jù)患者病情確定上轉(zhuǎn)醫(yī)院層級→聯(lián)系二級及以上醫(yī)院→二級及以上醫(yī)院專科醫(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn)→全科醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單、通過信息平臺與上轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息→將患者上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院。

　　（二）二級及以上醫(yī)院服務(wù)流程。為乳腺癌、甲狀腺癌患者提供手術(shù)和放化療服務(wù)。

　　初診患者流程：接診患者并進行診斷→制定治療方案→給予患者積極治療（手術(shù)和放化療）→患者病情穩(wěn)定，判斷是否能夠納入分級診療服務(wù)→可以納入分級診療服務(wù)的患者轉(zhuǎn)至基層就診→定期派�？漆t(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)巡診、出診，對分級診療服務(wù)質(zhì)量進行評估。

　　接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程：接診患者并進行診斷→制定治療方案（手術(shù)和放化療）→患者經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)→�？漆t(yī)生開具轉(zhuǎn)診單、通過信息平臺與下轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息→將患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

  圖1：二級及以上醫(yī)院分級診療服務(wù)流程

 

圖2：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分級診療服務(wù)流程

 

 

附件2

 

　　乳腺癌是女性發(fā)病率第一位的惡性腫瘤，全世界每年新診斷乳腺癌患者約140萬例，死亡50萬人。隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，過去10年全世界乳腺癌發(fā)病率每年增長3%，但乳腺癌患者的生存率卻提升了20%。實踐證明，對乳腺癌患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、中西醫(yī)結(jié)合、規(guī)范治療，可有效改善預(yù)后。

　　一、我國乳腺癌的現(xiàn)狀

　�。ㄒ唬┌l(fā)病率。2015年國家癌癥中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2011年我國乳腺癌發(fā)病率為37.86人/10萬人，城市女性乳腺癌發(fā)病率為46.74人/10萬人（惡性腫瘤發(fā)病率第一位），農(nóng)村女性為28.43人/10萬人（惡性腫瘤發(fā)病率第二位）。

　　（二）生存率與死亡率。據(jù)現(xiàn)有資料統(tǒng)計，2014年我國城市、農(nóng)村女性乳腺癌患者5年生存率分別為77.8%、55.9%�！吨袊�乳腺疾病調(diào)查報告》顯示，2003年至2009年我國城市乳腺癌的死亡率增長了38.9%，其中有84%的乳腺癌患者不重視早期檢查和治療，延誤了治療時機。

　�。ㄈ�）乳腺癌患者情況。早期乳腺癌患者的5年生存率可達(dá)90%，而晚期乳腺癌則不足40%。建立乳腺癌分級診治體系，完善乳腺癌篩查和早期診斷措施，重視患者治療后康復(fù)，促其早日回歸家庭和社會。

　　二、乳腺癌分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

　�。ㄒ唬┠繕�(biāo)。充分發(fā)揮團隊服務(wù)的作用，通過普及乳腺癌防治知識、提高乳腺癌早期診斷比例、規(guī)范乳腺癌診斷治療方法、發(fā)揮中醫(yī)藥在乳腺癌防治方面的作用、強化乳腺癌治療患者的終身管理等方法，提高乳腺癌患者生存率，改善乳腺癌患者生活質(zhì)量。

　�。ǘ�）路徑（如下圖1）。

　�。ㄈ�）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。

　�。�1）社區(qū)初診的乳腺疾病患者，如有以下情況之一：

　�、倥R床和影像學(xué)檢查提示為良性乳腺病變，有手術(shù)指證的、治療較為復(fù)雜的，或需要和惡性疾病相鑒別；

　�、谂R床和影像學(xué)檢查提示為乳腺疾病，無法判斷良惡性；

　�、叟R床和影像學(xué)檢查提示為惡性乳腺疾病。

　�。�2）在社區(qū)隨訪的乳腺癌患者，如有以下情況之一：

　�、傩g(shù)后換藥患者，出現(xiàn)病情變化；

　　②術(shù)前或術(shù)后化療患者，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；

　�、坌g(shù)后放療患者，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；

　�、苄g(shù)后內(nèi)分泌治療的患者，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；

　�、輵岩赡[瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；

　�、奁渌麩o法處理的情況。

　�。�3）如有以下情況之一：

　�、倩颊哂兄嗅t(yī)藥治療需求，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能提供者；

　�、诮�(jīng)中醫(yī)綜合治療2-4周后，癥狀未明顯改善者。

　　圖1.乳腺癌分級診療路徑

　　2.上轉(zhuǎn)至三級腫瘤專科或綜合醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。

　�。�1）乳腺腫物臨床檢查高度懷疑乳腺癌；

　�。�2）乳頭血性溢液；

　　（3）超聲或者鉬靶檢查BI-RADS分級IVB以上；

　�。�4）乳腺癌治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；

　　（5）懷疑腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；

　　（6）治療期間疾病進展，需要調(diào)整治療方案；

　�。�7）經(jīng)中醫(yī)綜合治療2-4周后，癥狀未明顯改善者；

　　（8）其他無法處理的情況。

　　3.三級醫(yī)院治療后，下轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。

　�。�1）手術(shù)后傷口換藥。

　�。�2）傷口或者腫瘤破潰、需要長期換藥的患者。

　�。�3）乳腺癌患者治療后康復(fù)。

　　（4）治療后隨訪。

　�。�5）化療用藥間隔期內(nèi)，出現(xiàn)中度以下毒副反應(yīng)的。

　�。�6）內(nèi)分泌治療或靶向治療期內(nèi)，出現(xiàn)中度以下毒副反應(yīng)的。

　�。�7）放療后胸壁或者乳腺皮膚反應(yīng)。

　�。�8）其他病情較輕，需要住院觀察的患者。

　　4.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。

　�。�1）治療（手術(shù)、放療、化療）結(jié)束，病情穩(wěn)定，沒有疾病危重征象。

　�。�2）經(jīng)中醫(yī)藥治療，病情穩(wěn)定，已確定中醫(yī)辨證治療方案或中成藥治療方案者。

　　三、乳腺癌患者的篩查、診斷與評估

　　（一）乳腺癌篩查。參照2013年中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南開展。乳腺癌篩查是通過有效、簡便、經(jīng)濟的乳腺檢查措施，對無癥狀婦女開展篩查，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，其最終目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。

　　1.乳腺癌篩查分類。乳腺癌篩查分為機會性篩查和群體普查。

　�。�1）機會性篩查。指婦女主動或自愿到提供乳腺篩查的醫(yī)療機構(gòu)進行相關(guān)檢查。建議婦女40周歲開始定期進行乳腺疾病篩查，對于乳腺癌高危人群可將篩查起始年齡提前到20周歲。

　　（2）群體普查。指社區(qū)或單位有組織地為適齡婦女提供乳腺篩查。群體普查暫無推薦年齡。

　　2.乳腺癌篩查項目。

　�。�1）乳腺自我檢查。有助于提高婦女的防癌意識。鼓勵婦女掌握每月1次乳腺自我檢查的方法，建議絕經(jīng)前婦女于月經(jīng)來潮后7～10 天行乳腺自我檢查。

　�。�2）乳腺臨床體檢。一般不單獨作為乳腺癌篩查方法，通常與乳腺X線等聯(lián)合使用。

　�。�3）乳腺X線檢查。目前研究認(rèn)為，乳腺X線檢查可有效降低40歲以上婦女乳腺癌死亡率，尤其對40歲以上亞洲婦女準(zhǔn)確性較高。建議每側(cè)乳房常規(guī)行頭足軸（CC）位和側(cè)斜（MLO）位攝片，并經(jīng)由專業(yè)放射科醫(yī)師獨立閱片。鑒于乳腺X線對年輕致密乳腺組織穿透力差，一般不建議對40歲以下，無明確乳腺癌高危因素或臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常的婦女進行乳腺X線檢查。

　�。�4）乳腺超聲檢查。通常作為乳腺癌篩查的輔助手段，與乳腺X線檢查作為乳腺聯(lián)合檢查項目，或者作為乳腺X線檢查BI-RADS 0級者的補充檢查項目。

　�。�5）乳腺磁共振（MRI）檢查�？勺鳛槿橄倥R床體檢、乳腺X線或乳腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)的疑似病例的補充檢查措施。

　　3.婦女年齡與乳腺癌篩查。

 

 

　　4.乳腺癌高危人群的篩查。

　�。�1）符合以下情形之一者，即為乳腺癌高危人群：

　�、儆忻黠@的乳腺癌遺傳傾向。

　　②既往有乳腺導(dǎo)管、小葉中重度不典型增生或小葉原位癌患者。

　�、奂韧�有胸部放療史的患者。

　　（2）建議對乳腺癌高危人群提前開展篩查（40歲前），推薦每半年1次。進行乳腺臨床體檢、B超、乳腺X線檢查，必要時可行乳腺MRI檢查。

　�。ǘ�）乳腺癌診斷。

　　1.病史采集。

　�。�1）病史：發(fā)病年齡，乳腺腫物情況，伴隨癥狀，就醫(yī)與治療情況。

　�。�2）既往史：了解有無高血壓、冠心病、糖尿病、甲狀腺疾病等病史。

　�。�3）個人史：月經(jīng)初潮與絕經(jīng)情況，妊娠與母乳喂養(yǎng)情況，生活方式，已婚女性注意詢問避孕藥使用情況。

　�。�4）家族史：詢問高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。

　�。�5）社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。

　　2.體格檢查。

　　（1）乳腺檢查。明確腫物的位置、大小、活動度、乳頭溢液，以及淋巴結(jié)情況。

　�。�2）生命體征。明確體溫、脈搏、呼吸、血壓情況。

　�。�3）體格檢查。其他體格檢查項目。

　　3.實驗室檢查。根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機構(gòu)實際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項目。

　　4.靶器官損害表現(xiàn)。

　�。�1）乳腺：乳腺腫物、乳頭溢液等。

　�。�2）周圍淋巴結(jié)：淋巴結(jié)腫大、粘連等。

　　乳腺癌主要表現(xiàn)為乳房占位性病變和/或無癥狀、體征的乳腺鈣化灶，以及晚期病例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。結(jié)合患者病史、體格檢查、影像學(xué)檢查，最終確診依據(jù)活檢組織病理或細(xì)胞病理診斷。對于乳腺癌的診斷包括原發(fā)病灶的病理診斷、區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的檢查。

　�。ㄈ�）乳腺癌超聲檢查與評估。

　　1.檢查設(shè)備。彩色多普勒超聲儀實時線陣高頻探頭，探頭頻率為7.5～10 MHz，有條件的可用10～15 MHz。乳腺組織過厚或有假體的，可適當(dāng)降低探頭頻率。

　　2.檢查方法。檢查前無特殊準(zhǔn)備，有乳頭溢液者不要擠出液體�；颊呷⊙雠P或側(cè)臥位，患側(cè)手臂盡量上抬外展，充分暴露乳房及腋下，以乳頭為中心，對乳頭、乳暈及乳房外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下4個象限進行放射狀掃查，并檢查腋下淋巴結(jié)情況。

　　3.評估方法。參照美國放射學(xué)會BI-RADS分級，結(jié)合我國實際，制定以下分級標(biāo)準(zhǔn)：

　　（1）不完全評估。

　　0級：需要其他影像學(xué)檢查（如乳腺X線檢查或MRI等）進一步評估。

　　乳腺超聲作為初次檢查項目時，下列情況需要進行其他檢查：超聲檢查顯示乳腺內(nèi)有明顯病灶，但其超聲特征不能明確判斷，必須聯(lián)合乳腺X線檢查或MRI以明確；有陽性體征，如乳腺腫塊、漿液性溢液或乳頭溢血，以及乳腺癌術(shù)后、放療后疤痕需要明確是否復(fù)發(fā)等，超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)，必須聯(lián)合乳腺X線檢查或MRI進行評估。

　�。�2）完全評估。

　　1級：陰性。臨床上無陽性體征，超聲影像未見異常（如無腫塊、無結(jié)構(gòu)扭曲、無皮膚增厚、無微鈣化等）。

　　2級：良性病灶。基本排除惡性病變。如單純囊腫、乳腺假體、脂肪瘤、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、良性病灶術(shù)后多次復(fù)查無變化等。根據(jù)年齡及臨床表現(xiàn)可6-12個月隨診。

　　3級：可能良性病灶。包括新發(fā)現(xiàn)的纖維腺瘤、囊性腺病、瘤樣增生結(jié)節(jié)、未捫及的多發(fā)復(fù)雜囊腫或簇狀囊腫、病理明確的乳腺炎癥、惡性病變的術(shù)后早期隨訪等。建議短期內(nèi)（3-6個月）復(fù)查，進一步行其他檢查。

　　4級：可疑的惡性病灶。超聲顯示不完全符合良性病變或有惡性特征，惡性可能性為3%-94%。建議進行組織病理學(xué)檢查，如細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，空芯針穿刺活檢、手術(shù)活檢，提供細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)診斷。

　　目前4級可分為4A、4B及4C級。4A級病變傾向于良性，如不能確定的纖維腺瘤與乳腺炎癥、有乳頭溢液或溢血的導(dǎo)管內(nèi)病灶等，惡性可能性為3%-30%；4B級病變傾向于惡性，惡性可能性為31%-60%；4C級病變惡性可能性較高，為61%-94%。

　　5級：高度惡性可能。超聲顯示惡性特征明顯，惡性可能性>95%。應(yīng)積極明確診斷并治療。

　　6級：經(jīng)活檢證實為惡性。超聲檢查用于未經(jīng)治療病灶的影像學(xué)評價，監(jiān)測活檢前后、手術(shù)前后、新輔助化療前后病灶影像學(xué)變化。

　　（四）中醫(yī)診斷與分型。

　　對應(yīng)用中醫(yī)藥治療的患者，應(yīng)遵循“四診合參”的原則，重點進行病史、癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集。中醫(yī)常見辨證分型如下：

　　1.肝郁氣滯證：乳房腫塊，質(zhì)地較硬，膚色不變，憂郁不舒，心煩納差，胸悶肋痛，舌苔黃，脈弦。

　　2.脾虛痰濕證：乳房結(jié)塊，質(zhì)硬不平，腋下有核，面色萎黃，神疲乏力，胸悶脘脹，大便微溏，納食不香，舌質(zhì)暗淡，苔白微膩，脈滑而細(xì)。

　　3. 瘀毒內(nèi)阻證：乳中有塊，質(zhì)地堅硬，灼熱疼痛，膚色紫暗，界限不清，煩悶易怒，頭痛寐差，面紅目赤，便干尿黃，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔黃厚燥，脈沉而澀。

　　4.氣血雙虧證：乳中有塊，高低不平，似如堆粟，先腐后潰，出血則臭，面色恍白，頭暈?zāi)垦�，心悸氣短，腰腿酸軟，自汗、盜汗，夜寐不安，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)。

　　乳腺原位癌、早期浸潤性癌首選手術(shù)治療。乳腺癌的術(shù)前全身治療（化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、中醫(yī)藥治療）、手術(shù)治療和術(shù)后輔助治療（化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療、中醫(yī)藥治療）應(yīng)在二級以上醫(yī)院進行。疑難病例應(yīng)當(dāng)由三級醫(yī)院�？七M行評估并制定治療方案。

　　晚期乳腺癌患者應(yīng)該轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院�？浦贫ㄖ委煼桨�，三級醫(yī)院或有條件的二級醫(yī)院進行治療和管理。

　　六、乳腺癌患者治療后的管理

　　（一） I-III期乳腺癌患者的管理。

　　1.治療后定期隨訪�；颊叨ㄆ谇巴鶎嵤┦中g(shù)或放化療的醫(yī)療機構(gòu)進行。在初始治療后5年內(nèi)，應(yīng)每4-6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。隨訪時進行常規(guī)體檢。每年應(yīng)進行1次乳腺X線攝片檢查。

　　2.鑒于絕經(jīng)后患者應(yīng)用他莫昔芬有引發(fā)子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險，建議子宮完整的女性患者在接受他莫昔芬治療時，應(yīng)每年接受婦科檢查，并重視任何陰道少量出血，及時進行檢查明確。

　　3.I-III期乳腺癌患者治療后病情穩(wěn)定的，可轉(zhuǎn)至下級醫(yī)療機構(gòu)隨診。一旦懷疑腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院�？凭驮\。

　�。ǘ�）復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的管理。

　　1.醫(yī)師根據(jù)患者病情（癥狀、體力狀態(tài)和體檢等），結(jié)合檢查檢驗和影像學(xué)檢查結(jié)果等，評估治療方案療效和毒副反應(yīng)。

　　2.建議使用RECIST標(biāo)準(zhǔn)評估病灶的進展情況。

　　3.出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院進行再次治療；經(jīng)治療后患者病情穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院維持治療。

　　（三）中醫(yī)健康管理。

　　1.體質(zhì)辨識與干預(yù)。

　　2.辨證施膳。根據(jù)中醫(yī)辨證或體質(zhì)辨識和食物性味歸經(jīng)給予膳食指導(dǎo)。

　　3.情志調(diào)理。為患者辨證選擇不同的音樂和恰當(dāng)?shù)膴蕵贩绞降�，調(diào)暢情志，愉悅心情。

　　4.運動調(diào)養(yǎng)。指導(dǎo)患者合理開展太極拳、八段錦、五禽戲等運動。

　　

 

　　附件3

 

　　甲狀腺癌是常見的腫瘤性疾病，發(fā)病率近年呈現(xiàn)較快上升趨勢，多數(shù)患者經(jīng)規(guī)范治療預(yù)后良好。實踐證明，盡早發(fā)現(xiàn)并積極治療甲狀腺癌患者，并為其建立健康檔案、定期隨訪、綜合管理，可顯著改善患者的預(yù)后，有效降低疾病負(fù)擔(dān)。

　�。ㄒ唬┗疾÷�。目前缺乏權(quán)威數(shù)據(jù)。不完全統(tǒng)計顯示，我國甲狀腺結(jié)節(jié)患病率約為18.6%，甲狀腺癌病例占甲狀腺結(jié)節(jié)病例總數(shù)的5%左右。據(jù)此估算，2010年全國有甲狀腺結(jié)節(jié)患者約2.5億人（包括患病但沒有就診的患者），其中甲狀腺癌患者約1250萬左右。

　�。ǘ�）生存率。甲狀腺癌預(yù)后良好，經(jīng)規(guī)范治療患者10年生存率可達(dá)90%。除甲狀腺未分化癌外，其他病理類型的甲狀腺癌患者生存期均較長。

　�。ㄈ�）甲狀腺癌患者情況。多數(shù)甲狀腺癌患者需要外科治療。在二級及以上醫(yī)院治療的甲狀腺癌患者中適合分級診療基層管理的患者約占70%～80%。

　　二、甲狀腺癌分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

　　（一）目標(biāo)。充分發(fā)揮團隊服務(wù)的作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，發(fā)揮中醫(yī)藥在甲狀腺癌防治方面的作用，盡早發(fā)現(xiàn)、診斷并治療甲狀腺癌患者，提高患者生存率和生存質(zhì)量。

　�。ǘ�）路徑（如下圖）。

                                    有條件的二級醫(yī)院

　�。ㄈ�）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。

　�。�1）社區(qū)初診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，如有以下情況之一：

　�、俳Y(jié)節(jié)較大，觸診結(jié)節(jié)下極位于胸骨切跡以下，考慮胸骨后甲狀腺腫物者；

　　②結(jié)節(jié)較大，患者有吞咽不適、呼吸不暢等癥狀，或推壓氣管偏向?qū)��?cè)者；

　�、劢Y(jié)節(jié)質(zhì)地較硬者，或與周圍組織有粘連；

　　④出現(xiàn)聲音嘶啞者；

　�、莞叨瓤梢蔀榧谞钕侔�，需要進一步明確診斷，或者確診為甲狀腺癌，需要手術(shù)治療；

　　⑥有甲狀腺癌家族；

　�、哂啄陼r期有明確電離輻射接觸史；

　�、嗪喜⒂屑谞钕俟δ芸哼M或者甲狀腺功能減退癥狀。

　　（2）在社區(qū)隨訪的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，如有以下情況之一：

　　①結(jié)節(jié)增長速度較快，或與周圍組織粘連；

　　②新近出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽不適、呼吸不暢；

　�、鄹叨瓤梢蔀榧谞钕侔�，需要進一步明確診斷，或者確診為甲狀腺癌，需要手術(shù)治療；

　�、芗谞钕侔┦中g(shù)或核素治療后定期隨訪患者，需要調(diào)整甲狀腺素等藥物的；

　�、菁谞钕侔┓e極外科或核素治療后，出現(xiàn)可疑腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的；

　�、奁渌�需要上級醫(yī)療機構(gòu)處理的情形。

　　（3）如有以下情況之一：

　�、倩颊哂兄嗅t(yī)藥治療需求，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不能提供者；

　�、诮�(jīng)中醫(yī)綜合治療2-4周后，癥狀未明顯改善者。

　　2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。診斷明確，�？浦委熃Y(jié)束(外科手術(shù)、核素治療等)或者內(nèi)科治療方案確定，或者中醫(yī)辨證治療方案或中成藥治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者可下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

　　三、甲狀腺癌患者的篩查、診斷與評估

　�。ㄒ唬┘谞钕侔┖Y查。主要以頸部觸診為主，重點檢查甲狀腺。對觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者進行頸部彩超檢查。不建議使用頸部超聲檢查對普通人群進行篩查。

　　1.定期篩查：健康成人定期檢查甲狀腺超聲、甲狀腺功能。

　　2.機會性篩查：健康體檢、本人或他人偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)者；在單位醫(yī)務(wù)室、醫(yī)院等日常診療過程中檢測發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)者。

　　3.重點人群篩查：有幼年電離輻射接觸史者，甲狀腺癌家族史者或者直系親屬中有甲狀腺癌患者。

　�。ǘ�）甲狀腺癌診斷與評估。

　　根據(jù)患者病史、癥狀、體征、頸部腫物查體情況，結(jié)合甲狀腺功能檢查、甲狀腺超聲檢查表現(xiàn)，依靠病理學(xué)檢查明確診斷。推薦超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。細(xì)胞學(xué)結(jié)果建議按照Bethesda系統(tǒng)報告。對于細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為可疑惡性腫瘤或甲狀腺癌的應(yīng)根據(jù)病情行手術(shù)治療。甲狀腺癌的最終診斷由術(shù)后石蠟病理檢查確診。

　　1.病史采集。

　�。�1）病史：發(fā)病年齡（時間）、癥狀（頸部腫物、是否伴有聲音嘶啞、吞咽不暢、呼吸困難、面色潮紅、腹瀉等）。

　�。�2）既往史：了解有無幼年接觸電離輻射史。有無其他內(nèi)分泌疾病史（腎上腺結(jié)節(jié)、垂體瘤等病史）。有無心臟病、高血壓、糖尿病等慢性疾病史。

　�。�3）個人史：生活方式（飲食、酒、煙等）。女性需采集月經(jīng)婚育史。

　�。�4）家族史：詢問有無甲狀腺疾病家族史。有無腫瘤家族史。

　�。�5）社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。

　　2.體格檢查。

　�。�1）體溫、心率、心律、脈搏、血壓、身高、體重。

　�。�2）頸前部、側(cè)部及鎖骨上淋巴結(jié)觸診。

　�。�3）有無突眼、手抖、脛前水腫等。

　　3.實驗室檢查。

　　根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機構(gòu)實際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項目，具體分為基本項目，推薦項目和選擇項目。

　�。�1）基本項目：甲狀腺功能五項（TT3、TT4、FT3、FT4、TSH）。

　�。�2）推薦項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化（電解質(zhì)、鈣、磷）、甲狀腺球蛋白（TG）、甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）。

　�。�3）選擇項目：甲狀腺過氧化酶抗體（TPO-Ab）、降鈣素（Ct）、癌胚抗原（CEA）（懷疑甲狀腺髓樣癌者必須檢查），個別患者需要RET基因檢測。

　　4.影像學(xué)檢查和細(xì)胞學(xué)檢查。根據(jù)患者病情選擇。

　�。�1）基本項目：頸部彩超。

　�。�2）推薦項目：頸胸部增強CT（懷疑胸骨后甲狀腺腫物或懷疑甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA-C）。

　　（3）選擇項目：頸部核磁共振（對于碘造影劑過敏者）、BRAFV600E突變檢測。

　　5.甲狀腺癌術(shù)前評估。主要評估患者手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。術(shù)前檢查項目分為基本項目和推薦項目。

　�。�1）基本項目：血常規(guī)、血型、生化、凝血功能、感染性疾病篩查、甲狀腺功能全項、心電圖、胸片（或者胸部CT）、頸部超聲檢查。

　�。�2）推薦項目：尿常規(guī)、便常規(guī)、超聲心動圖，懷疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng)檢查頸胸部增強CT或者增強MR（碘造影劑過敏者）。

　　6.甲狀腺癌術(shù)后評估。分化型甲狀腺癌術(shù)后患者，建議結(jié)合美國甲狀腺學(xué)會《甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診療指南》進行病情評估和危險分層，以判斷術(shù)后是否需要行核素治療，并確定內(nèi)分泌治療方案。

　�。ㄈ�）中醫(yī)診斷與分型。

　　對應(yīng)用中醫(yī)藥治療的患者，應(yīng)遵循“四診合參”的原則，重點進行病史、癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集。中醫(yī)常見辨證分型如下：

　　1.氣郁痰結(jié)證：癭瘤堅硬，推之不移，脹痛或壓痛，胸悶憋氣，呼吸困難，吞咽梗痛，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦滑。

　　2.痰瘀互結(jié)證：癭瘤增大或成片結(jié)塊，疼痛，質(zhì)地堅硬，咳喘痰多，聲音嘶啞，胸悶胸痛，大便艱澀，舌苔薄白或白膩，舌質(zhì)紫暗或瘀斑瘀點，脈弦滑或細(xì)澀。

　　3.痰毒熱結(jié)證：頸部腫塊凹凸不平，迅速增大，灼熱疼痛，連及頭項，聲音嘶啞，吞咽不適，呼吸困難，咳吐黃痰，大便干結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)絳，苔黃燥，脈弦滑。

　　4.氣陰兩虛證：頸部腫塊，心悸氣短，乏力，自汗盜汗，精神弱，口干舌燥，五心煩熱，頭暈?zāi)垦�，納呆食少，舌質(zhì)紅，苔少，脈沉細(xì)無力。

　　四、甲狀腺癌患者的治療

　�。ㄒ唬┘谞钕偃轭^狀癌、濾泡癌和髓樣癌，首選手術(shù)治療。轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院或具備能力的二級醫(yī)院完成手術(shù)。術(shù)后按危險分層決定是否行核素（I131）治療。手術(shù)后進行內(nèi)分泌治療（使用甲狀腺素制劑等藥物治療）、中醫(yī)藥治療。術(shù)后隨訪可轉(zhuǎn)診至下級醫(yī)院。

　�。ǘ�）考慮為未分化癌的病例，由三級以上醫(yī)院�？漆t(yī)師評估手術(shù)指征并制定治療方案。

　　五、甲狀腺癌患者的管理

　�。ㄒ唬┘谞钕侔┗颊咝g(shù)后復(fù)查。在為患者實施手術(shù)或核素治療的二級以上醫(yī)院進行。

　　1.甲狀腺癌患者手術(shù)后通常需要長期服用甲狀腺素制劑行內(nèi)分泌治療，部分合并甲狀旁腺功能減退的患者需要聯(lián)合使用維生素D、鈣制劑�；颊咝杞K生定期復(fù)查。術(shù)后3年內(nèi)，每3-6個月復(fù)查1次。如果患者病情穩(wěn)定，3年后可每6-12個月復(fù)查1次。

　　2.復(fù)查項目。主要是行頸部超聲和甲狀腺功能檢查。建議每年至少評估1次肺部情況（胸片或胸部CT）。對于分化型甲狀腺癌行全甲狀腺切除患者，應(yīng)檢查甲狀腺球蛋白（TG）。對于甲狀腺髓樣癌患者，應(yīng)檢查降鈣素（Ct）和癌胚抗原（CEA）。

　　（二）并發(fā)癥及合并癥的檢查。

　　甲狀腺癌患者術(shù)后常見合并癥包括喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等。隨訪時應(yīng)評估患者的發(fā)音情況、有無手足發(fā)麻、手足搐搦情況等。甲狀腺癌患者行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見頸部感覺減退、頸面部水腫、肩部運動障礙等。

　　甲狀腺功能亢進患者可出現(xiàn)心臟、眼部等靶器官損害表現(xiàn)。甲狀腺功能減退患者可出現(xiàn)發(fā)育遲緩、月經(jīng)稀發(fā)等。

　　基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真評估病情，及時轉(zhuǎn)診。二級以上醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師應(yīng)按照病情給予相應(yīng)治療和處理。

　　（三）中醫(yī)健康管理。

　　1.體質(zhì)辨識與干預(yù)。

　　2.辨證施膳。根據(jù)中醫(yī)辨證或體質(zhì)辨識和食物性味歸經(jīng)給予膳食指導(dǎo)。

　　3.情志調(diào)理。為患者辨證選擇不同的音樂和恰當(dāng)?shù)膴蕵贩绞降�，調(diào)暢情志，愉悅心情。

　　4.運動調(diào)養(yǎng)。指導(dǎo)患者合理開展太極拳、八段錦、五禽戲等運動。