中醫(yī)診斷之辨證與病案

    辨證

 

    辨證論治是中醫(yī)學(xué)的核心，也是中醫(yī)治病的基本方法。辨證與論治是兩個(gè)密切相聯(lián)的步驟，辨證是論治的前提，辨證為論治提供依據(jù)，要有效地治療疾病，就要有一個(gè)正確的辨證。所謂辨證就是運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)，尤其是四診八綱及各種辨證方法，對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析、比較、綜合，從而揭示疾病本質(zhì)的過(guò)程。那末，在辨證中要注意哪些問(wèn)題呢？

 

    ◆ 辨主要癥狀

 

    疾病的臨床表現(xiàn)是由一個(gè)個(gè)具體的癥狀組成的，在這些眾多的癥狀中有的具有定性意義，有的具有定位意義，有的反映了疾病的本質(zhì)，有的反映了疾病的主要矛盾。辨主要癥狀就是圍繞對(duì)這些主癥的辨別，明確疾病的本質(zhì)，為治療提供依據(jù)。

 

    如發(fā)熱是外感熱病的主要癥狀，不同的熱型代表了不同的病證。以六經(jīng)辨證為例，發(fā)熱惡寒是病在太陽(yáng)，往來(lái)寒熱是病在少陽(yáng)，但熱不寒是病在陽(yáng)明，無(wú)熱惡寒是病在少陰，潮熱是陽(yáng)明腑實(shí)證。通過(guò)對(duì)熱型的辨別就可明確是什么病。如果進(jìn)一步對(duì)伴有癥狀的辨別可以明確疾病的證型，如發(fā)熱惡寒伴有無(wú)汗、脈浮緊的是太陽(yáng)病傷寒證，伴有汗出、脈浮緩者是太陽(yáng)病中風(fēng)證，但熱不寒伴大汗出、大煩渴、脈洪大的是陽(yáng)明經(jīng)證，潮熱伴心煩、譫語(yǔ)、便秘、腹?jié)M硬痛、脈沉實(shí)的是陽(yáng)明腑證。因此，圍繞主要癥狀辨證是十分重要的方法。

 

    ◆ 辨疾病的發(fā)展變化

 

    每一種疾病都有發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，從疾病的發(fā)生到痊愈，可以經(jīng)過(guò)不同的階段，整個(gè)過(guò)程是不斷變化著的。同一種疾病由于病邪性質(zhì)、患者體質(zhì)及治療的不同，在各個(gè)時(shí)期可以有不同的表現(xiàn)。這就要求醫(yī)生要用動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)去觀察病人的臨床表現(xiàn)。如衛(wèi)分證、氣分證、營(yíng)分證、血分證是溫病四個(gè)不同階段的不同證型，反映了溫病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程。臨床上遇到溫病的患者，要考慮到有上述四個(gè)階段傳變的可能性，還要考慮到有不循一般規(guī)律傳變的可能，如衛(wèi)分證雖有“溫邪上受，首先犯肺”的一般傳變規(guī)律，也有“逆?zhèn)餍陌�”的特殊傳變。而《傷寒論》的六�?jīng)傳變中，既有按一般發(fā)展規(guī)律的循經(jīng)傳，也有不按一般規(guī)律的越經(jīng)傳，更有合病、并病的出現(xiàn)。也就是說(shuō)既要了解疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律，又要知常達(dá)變。這樣就能舉一反三，從而立于不敗之地。

 

    ◆ 辨病機(jī)

 

    《傷寒論》曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”要求醫(yī)生在辨證中審證求因.辨明病機(jī)為治療提供依據(jù)。中醫(yī)學(xué)有同病異治，異病同治的方法，其中辨病機(jī)起了至關(guān)重要的作用。相同的臨床表現(xiàn)可以有不同的病機(jī)，如咳喘一證，既可以是外邪犯肺所致，也可以由腎不納氣引起。其治療方法顯然就不一樣，前者需要祛邪宣肺，后者則需要益腎攝納。不同的病證可以有相同的病機(jī)，如脫肛與子宮下垂是兩種不同的病證，但如果其病機(jī)均是中氣下陷的話，就都可以用補(bǔ)中益氣的方法治療。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“治病必求于因”，辨病機(jī)是重要的一環(huán)。

 

    ◆ 辨邪正斗爭(zhēng)形勢(shì)

 

    邪之所湊，其氣必虛，留而不去乃成病。邪正斗爭(zhēng)是貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展全過(guò)程的。如病邪盛，正氣具有抗邪能力壩U表現(xiàn)為實(shí)證。如果病邪盛，正氣抗邪能力不足，則表現(xiàn)為邪盛正虛。如病邪已減弱，正氣抗邪能力也在衰退，這時(shí)就表現(xiàn)為正虛邪戀。如果病邪已盡，而正氣亦受損，則是邪去正虛。邪正斗爭(zhēng)的形勢(shì)，可以通過(guò)臨床癥狀、體征表現(xiàn)為多種證候。

 

    臨床要辨明邪正斗爭(zhēng)的形勢(shì)，了解疾病的發(fā)展趨勢(shì)，采取積極的措施，促使疾病向好的方面發(fā)展。

 

    ◆ 八綱辨證與其他辨證方法的運(yùn)用

 

    八綱是辨證的總綱。盡管疾病的臨床表現(xiàn)是錯(cuò)綜復(fù)雜的，但都可以用八綱來(lái)分析和歸納。如疾病的類別，可分為陰證與陽(yáng)證；病位的深淺，可分為表證與里證；疾病的性質(zhì)，可分為寒證與熱證；正邪的盛衰，可分為虛證與實(shí)證。但它只是一種分析疾病共性的方法，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能表達(dá)臟腑經(jīng)絡(luò)受邪以后的病理變化。這就需要運(yùn)用其他辨證方法.并使兩者結(jié)合起來(lái)，才能完整地反映疾病的病理變化。如黃疸一證，后世分為陽(yáng)黃與陰黃，以八綱辨證，陽(yáng)黃屬里熱實(shí)證，陰黃一般認(rèn)為屬里虛寒證。但這不能反映疾病的本質(zhì)，還須結(jié)合臟腑辨證來(lái)分析其本質(zhì)。按臟腑辨證，陽(yáng)黃屬肝膽濕熱，而陰黃屬肝膽寒濕，這樣方為全面。因而臨床辨證要靈活掌握，根據(jù)病證選擇辨證方法，更要多種辨證方法聯(lián)合運(yùn)用，完整正確地揭示疾病的病理變化。

 

    ◆ 外感病與雜病的辨證

 

    從廣義上講疾病分為外感病與雜病兩大類，適用于外感病的辨證方法有六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證、病邪辨證等。適用于雜病的辨證方法有臟腑辨證、氣血津液辨證、經(jīng)絡(luò)辨證等。但所有的辨證方法可結(jié)合運(yùn)用，即外感病的辨證方法也可用于雜病，雜病的辨證方法也可用于外感病.不必截然分離。外感病辨邪正斗爭(zhēng)形勢(shì)為主，但要注意不同辨證方法中證型異同的區(qū)別。如六經(jīng)辨證中的陽(yáng)明病，在衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中屬氣分證.在三焦辨證中屬中焦證，要領(lǐng)會(huì)并融會(huì)貫通。雜病辨證在辯邪正斗爭(zhēng)的同時(shí)，要注重臟腑陰陽(yáng)盛衰的辨別，要結(jié)合氣血津液辨證、病邪辨證等辨證方法，找出陰陽(yáng)偏盛偏衰的主要方面，為調(diào)整陰陽(yáng)的盛衰提供依據(jù)。

 

    病案

 

    病案，古代稱“診籍”，又稱“脈案”，目前稱“醫(yī)案”，是醫(yī)生治療疾病的客觀記錄。病案記錄了病人的詳細(xì)病情，包括現(xiàn)病史、過(guò)去史、家族史，以及辨證、診斷、治療的全過(guò)程。是復(fù)診、轉(zhuǎn)診或討論病例的原始資料，也是統(tǒng)計(jì)疾病與研究疾病的重要資料。而且還是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。

 

    病案源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》中記載的倉(cāng)公二十多個(gè)病案，是現(xiàn)存最早的病案。這些病案記錄了病情、診斷依據(jù)、治療經(jīng)過(guò)以及結(jié)果、為今人留下了寶貴的資料。以后歷代醫(yī)家十分重視病案的記錄，從而使歷代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)得以保存下來(lái)，成為中醫(yī)學(xué)的寶貴遺產(chǎn)之一。

 

    ◆ 病案內(nèi)容

 

    根據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證論治的精神，病案的內(nèi)容應(yīng)以四診、辨證、立法、處方用藥等為重點(diǎn)部分。

 

    1.四診部分 應(yīng)把望、聞、問(wèn)、切所收集的資料，具體如實(shí)地記錄下來(lái)，這些資料是辨證診斷的依據(jù)。要善于抓住病人的主要癥狀，有重點(diǎn)、有系統(tǒng)的記錄，避免主次不分，輕重不分。對(duì)于一些有特殊意義的陰性癥狀或體征也要記錄，以排除其他疾病的可能性。

 

    2.辨證部分 將四診收集得來(lái)的資料，進(jìn)行分析、比較、綜合，指出疾病的病因病機(jī)，涉及的臟腑經(jīng)絡(luò)，陰陽(yáng)虛實(shí)盛衰等，進(jìn)一步辨明屬何病何證，必要時(shí)還當(dāng)與相似病證作鑒別，為治療提供依據(jù)。

 

    3.立法部分 根據(jù)辨證得出的結(jié)論，進(jìn)一步提出治法。立法必須與辨證結(jié)論相符合，病證有主次，或有兼證者，立法也要主次分明，務(wù)必與辨證絲絲入扣，為處方用藥確立法則。

 

    4.處方用藥部分 根據(jù)確立的治療法則，進(jìn)一步明確用何方治療，或以某方為主加減治療，或用針灸、推拿等方法治療。方劑可以成方加減，也可自己組方，制定新方。并寫(xiě)上每一味藥物及劑量，先煎或后下等煎服法。用針灸治療的要寫(xiě)明穴位，用推拿治療的要寫(xiě)明手法。上述四個(gè)部分，務(wù)必做到理、法、方、藥貫通。

 

    ◆ 病案要求

 

    1.書(shū)寫(xiě)病案態(tài)度要認(rèn)真，內(nèi)容要正確，時(shí)間要及時(shí)。住院病案要在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，門診病案必須當(dāng)時(shí)完成。

 

    2.臨床表現(xiàn)的描寫(xiě)要具體詳細(xì)，內(nèi)容要完整，精煉，重點(diǎn)突出，主次分明，條理清晰。

 

    3.文字要通順，字跡要端正，不得涂改、挖補(bǔ)、剪貼，一律要用鋼筆書(shū)寫(xiě)。

 

    4.要體現(xiàn)中醫(yī)理法方藥的一致性，中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的表述一定要規(guī)范，要符合辨證論治的精神。

 

    5.病案結(jié)束時(shí)，醫(yī)生一定要簽全名，以示負(fù)責(zé)。

 

    ◆ 病案格式

 

    住院病案

住院號(hào)：

   

姓名	性別
年齡	婚否
民族	籍貫
職業(yè)	工作單位
家庭住址	入院日期
病史陳述者	病史采集時(shí)間
發(fā)病節(jié)氣	家屬姓名

 

    1.問(wèn)診

 

    （1）主訴：用簡(jiǎn)煉的文字，記錄病人自覺(jué)最痛苦的一個(gè)或幾個(gè)癥狀，及其部位、性質(zhì)、特點(diǎn)、時(shí)間等。

 

    （2）現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄本次發(fā)病的時(shí)間、誘因、主要臨床表現(xiàn)，伴有的其他癥狀，治療經(jīng)過(guò)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。

 

    （3）既往史：記錄以往患病情況。

 

    （4）個(gè)人史：個(gè)人的嗜好、喜惡、居住條件、婦女還應(yīng)記錄月經(jīng)、婚育情況。

 

    （5）家屬史：家屬成員中的健康情況及已故成員的死亡原因。

 

    2.望診 記錄神志、氣色、形態(tài)、舌象、發(fā)澤、排泄物等狀況。

 

    3.聞診 記錄聽(tīng)到的異常聲音與嗅到的異常氣味等。

 

    4.切診 記錄脈象、皮膚的溫度、壓痛，觸摸到的腫塊，水腫壓痕等。

 

    5.�？扑�做的檢查 如外科、婦科等所作的特殊檢查。

 

    6.辨證論治

 

    （1）中醫(yī)辨證之依據(jù)。

 

    （2）分析病因病機(jī)。

 

    （3）治療原則與基本方藥，或其他治法，如針灸、推拿等。

 

    （4）護(hù)理等醫(yī)囑。

 

    7.診斷

 

    病證名（或兼夾證）。

 

                                                                 醫(yī)生簽名（全名）：

 

    年 月 日 時(shí)

 

    8.住院病程錄 每天記錄患者的病情與治療，包括病情的變化以及辨證論治的變動(dòng)。

 

    門診病案門診號(hào)：

 

    姓名      性別      年齡      職業(yè)      工作單位    就診時(shí)間     

    問(wèn)診：

               主訴：

 

               病史：

 

               望、聞、切診：

 

               辨證分析：

 

    診斷；（病名后的括號(hào)內(nèi)寫(xiě)證型）治法：

 

    方藥：（方名、藥物及劑量）    醫(yī)囑：

                                                                  醫(yī)生簽名（全名）：