風(fēng)溫 溫?zé)?溫疫 溫毒 冬溫(中焦)

    1.面目俱赤，語(yǔ)聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽(yáng)明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之。脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實(shí)者，大承氣湯主之。暑溫、濕溫、溫瘧、不在此例。

 

    陽(yáng)明之脈榮于面，《傷寒論》謂陽(yáng)明病，面緣緣正赤，火盛必克金，故目白睛亦赤也。語(yǔ)聲重濁，金受火刑，而音不清也。呼吸俱粗，謂鼻息來(lái)去俱粗，其粗也平等，方是實(shí)證，若來(lái)粗去不粗，去粗來(lái)不粗，或竟不粗，則非陽(yáng)明實(shí)證，當(dāng)細(xì)辨之。粗則喘之漸也。大便閉，陽(yáng)明實(shí)也。小便澀，火腑不通，而陰氣不化也�？谠锟剩�火爍津也。舌苔老黃，肺受胃濁，氣不化津也（按《靈樞》論諸臟溫病，獨(dú)肺溫病有舌苔之明文，余則無(wú)有。可見(jiàn)舌苔乃胃中濁氣，熏蒸肺臟，肺氣不化而然）。甚則黑者，黑水色也，火極而似水也，又水勝火。大凡五行之極盛，必兼勝己之形，芒刺苔久不化，熱極而起堅(jiān)硬之刺也，倘刺軟者，非實(shí)證也。不惡寒但惡熱者，傳至中焦，已無(wú)肺證。陽(yáng)明者，兩陽(yáng)合明也。溫邪之熱，與陽(yáng)明之熱相傳，故但惡熱也。或用白虎，或用承氣者，證同而脈異也。浮洪躁甚，邪氣近表，脈浮者不可下，凡逐邪者，隨其所在，就近而逐之，脈浮則出表為順，故以白虎之金飆以退煩熱。若沉小有力，病純?cè)诶铮瑒t非下奪不可矣，故主以大承氣。按吳又可《溫疫論》中云｢舌苔邊白，但見(jiàn)中微黃者，即加大黃，｣甚不可從，雖云傷寒重在誤下，溫病重在誤汗，即誤下不似傷寒之逆之甚，究竟承氣非可輕嘗之品，故云舌苔老黃，甚則黑有芒刺，脈體沈?qū)崳�的系燥結(jié)痞滿，方可用之。

 

    或問(wèn)：子言溫病以手經(jīng)主治，力辟用足經(jīng)藥之非，今亦陽(yáng)明證者何？陽(yáng)明特非足經(jīng)乎？曰陽(yáng)明如市，胃為十二經(jīng)之海，土者萬(wàn)物之所歸也。諸病未有不過(guò)此者，前人云，｢傷寒傳足不傳手，｣誤也，一人不能分為兩截，總之傷寒由毛竅而溪，溪肉之分，理之小者由溪而谷，谷肉之分，理之大者，由谷而孫絡(luò)，孫絡(luò)絡(luò)之至細(xì)者，由孫絡(luò)而大絡(luò)，由大絡(luò)而經(jīng)，此經(jīng)即太陽(yáng)經(jīng)也。始太陽(yáng)，終厥陰。傷寒以足經(jīng)為主，未始不關(guān)手經(jīng)也。溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)�，則為心包，上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也，中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦。溫病以手經(jīng)為主，未始不關(guān)足經(jīng)也。但初受之時(shí)，斷不可以辛溫發(fā)其陽(yáng)耳。蓋傷寒傷人身之陽(yáng)，故喜辛溫甘溫苦熱，以救其陽(yáng)；溫病傷人身之陰，故喜辛涼甘寒甘咸以救其陰。彼此對(duì)勘，自可了然于心目中矣。

 

    〔大承氣湯方〕

 

    大黃〔六錢〕、芒硝〔三錢〕、厚樸〔三錢〕、枳實(shí)。

 

    水八杯先煮枳樸，后納大黃芒硝，煮取三杯，先服一杯，約二時(shí)許，得利止后服，不知，再服一杯，再不知，再服。

 

    〔方論〕此苦辛通降，咸以入陰，法承氣者，承胃氣也。蓋胃之為腑，體陽(yáng)而用陰，若在無(wú)病時(shí)，本系自然下降，今為邪氣蟠踞于中，阻其下降之氣，胃雖自欲下降而不能，非藥力助之不可，故承氣湯通胃結(jié)，救胃陰。仍系承胃腑本來(lái)下降之氣，非有一毫私智穿鑿于其間也。故湯名承氣，學(xué)者若真能透澈此義，則施用承氣，自無(wú)弊竇。大黃蕩滌熱結(jié)，芒硝入陰軟堅(jiān)，枳實(shí)開(kāi)幽門之不通，厚樸瀉中宮之實(shí)滿（厚樸分量不似《傷寒論》中重用者，治溫與治寒不同，畏其燥也）。曰大承氣者，合四藥而觀之，可謂無(wú)堅(jiān)不破，無(wú)微不入，故曰大也。非真正實(shí)熱蔽痼，氣血俱結(jié)者，不可用也。若去入陰之芒硝，則云小矣。去枳樸之攻氣結(jié)，加甘草以和中，則云調(diào)胃矣。

 

    2.陽(yáng)明溫病，脈浮而促者，減味竹葉石膏湯主之。

 

    脈促，謂數(shù)而時(shí)止，如趨者過(guò)急，忽一蹶然，其勢(shì)甚急，故以辛涼透表重劑，逐邪外出則愈。

    〔減味竹葉石膏湯方〕辛涼合甘寒法。

 

    竹葉〔五錢〕、石膏〔八錢〕、麥冬〔六錢〕、甘草〔三錢〕。

 

    水八杯，煮取三杯，一時(shí)服一杯，約三時(shí)令盡。

 

    3.陽(yáng)明溫病，諸證悉有而微，脈不浮者，小承氣湯微和之。

 

    以陽(yáng)明溫病發(fā)端者，指首條所列陽(yáng)明證而言也，后凡言陽(yáng)明溫病者仿此。諸證悉有，以非下不可，微則未至十分亢害。但以小承氣通和胃氣則愈，無(wú)庸芒硝之軟堅(jiān)也。

 

    4.陽(yáng)明溫病，汗多譫語(yǔ)，舌苔老黃而干者，宜小承氣湯。

 

    汗多，津液散而大便結(jié)，苔見(jiàn)干黃，譫語(yǔ)因結(jié)糞而然，故宜承氣。

 

    5.陽(yáng)明溫病，無(wú)汗，小便不利，譫語(yǔ)者，先與牛黃丸；不大便，再與調(diào)胃承氣湯。

 

    無(wú)汗而小便不利，則大便未定成硬，譫語(yǔ)之不因燥屎可知。不因燥屎而譫語(yǔ)者，猶系心包絡(luò)證也。故先與牛黃丸以開(kāi)內(nèi)竅，服牛黃丸內(nèi)竅開(kāi)，大便當(dāng)下；蓋牛黃丸亦有下大便之功能。其仍然不下者，無(wú)汗，則外不通，大小便俱閉，則內(nèi)不通，邪之深結(jié)于陰可知，故取芒硝之咸寒，大黃甘草之甘苦寒，不取枳樸之辛燥也。傷寒之譫語(yǔ)，舍燥屎無(wú)他證，一則寒邪不兼穢濁，二則由太陽(yáng)而陽(yáng)明。溫病譫語(yǔ)，有因燥屎，有因邪陷心包，一則溫多兼穢，二則自上焦心肺而來(lái)，學(xué)者常須察識(shí)，不可岐路亡羊也。

 

    6.陽(yáng)明溫病，面目俱赤，肢厥甚則通體皆厥，不瘛瘲，但神昏，不大便七八日以外，小便赤，脈沉伏，或并脈亦厥，胸腹?jié)M堅(jiān)，甚則拒按，喜涼飲者，大承氣湯主之。

 

    此一條須細(xì)辨其的似火極似水，熱極而厥之證，方可用之。全在目赤，小便赤，腹?jié)M堅(jiān)，喜涼飲定之。

 

    7.陽(yáng)明溫病，純利稀水，無(wú)糞者謂之｢熱結(jié)旁流｣，調(diào)胃承氣湯主之。

 

    熱結(jié)旁流，非氣之不通，不用枳樸。獨(dú)取芒硝人陰，以解熱結(jié)。反以甘草緩芒硝急趨之性，使之留中解結(jié)，不然，結(jié)不下而水獨(dú)行，徒使藥性傷人也。吳又可用大承氣湯者非是。

 

    8.陽(yáng)明溫病，實(shí)熱壅塞為噦者，下之。連聲噦者，中焦。聲斷續(xù)，時(shí)微時(shí)甚者，屬下焦。

 

    《金匱》謂噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈。陽(yáng)明實(shí)熱之噦，下之里氣得通則止，但其兼證之輕重，難以預(yù)料，故但云下之而不定方，以俟臨證者自為采取耳。再按中焦實(shí)證之噦，噦必連聲緊促者，胃氣大實(shí)，逼迫肺氣，不得下降，兩相攻擊而然。若或斷或續(xù)，乃下焦沖虛之噦，其噦之來(lái)路也遠(yuǎn)，故其聲斷續(xù)也，治屬下焦。

 

    9.陽(yáng)明溫病，下利譫語(yǔ)，陽(yáng)明脈實(shí)，或滑疾者，小承氣湯主之。脈不實(shí)者，牛黃丸主之，紫雪丹亦主之。

 

    下利譫語(yǔ)，柯氏謂腸虛胃實(shí)，故取大黃之濡胃，無(wú)庸芒硝之潤(rùn)腸。本論有脈實(shí)、脈滑疾、脈不實(shí)之辨，恐心包絡(luò)之譫語(yǔ)，而誤以承氣下之也，仍主芳香開(kāi)竅法。

 

    〔小承氣湯方〕苦辛通法重劑。

 

    大黃〔五錢〕、厚樸〔二錢〕、枳實(shí)〔一錢〕。

 

    水八杯，煮取三杯，先服一杯，得宿糞，止后服，不知，再服。

 

    〔調(diào)胃承氣湯方〕熱淫于內(nèi)，治以堿寒，佐以甘苦法。

 

    大黃〔三錢〕、芒硝〔五錢〕、生甘草〔二錢〕。

 

    10.溫病三焦俱急，大熱大渴，舌燥，脈不浮而躁甚，舌色金黃，痰涎壅甚，不可單行承氣者，承氣合小陷胸湯主之。

 

    三焦俱急，謂上焦未清，已入中焦，陽(yáng)明大熱大渴，脈躁苔焦，陽(yáng)土燥烈，煎熬腎水。不下則陰液立見(jiàn)消亡，下則引上焦余邪陷入，恐成結(jié)胸之證。故以小陷胸合承氣湯，滌三焦之邪，一齊俱出，此因病急，故方亦急也。然非審定是證，不可用是方也。

 

    〔承氣合小陷胸湯方〕苦辛寒法。

 

    生大黃〔五錢〕、厚樸〔二錢〕、枳實(shí)〔二錢〕、半夏〔三錢〕、栝蔞〔三錢〕、黃連〔二錢〕。

 

    水八杯，煮取三杯，先服一杯，不下，再服一杯，得快利，止后服，不便，再服。

 

    11.陽(yáng)明溫病，無(wú)上焦證，數(shù)日不大便，當(dāng)下之。若其人陰素虛，不可行承氣者，增液湯主之。服增液湯已，周十二時(shí)觀之，若大便不下者，合調(diào)胃承氣湯微和之。

 

    此方所以代吳又可承氣養(yǎng)榮湯法也。妙在寓瀉于補(bǔ)，以補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用，既可攻實(shí)，又可防虛。余治體虛之溫病，與前醫(yī)誤傷津液，不大便，半虛半實(shí)之證，專以此法救之，無(wú)不應(yīng)手而效。

 

    征按：二十年來(lái)，予以此法救溫病體虛之當(dāng)下者，取效屢矣，頗以為獨(dú)得之奇，而不知鞠通之有是方也，所見(jiàn)略同。

 

    〔增液湯方〕堿寒苦甘法。

 

    元參〔一兩〕、麥冬〔八錢連心〕、細(xì)生地八錢。

 

    水八杯，煮取三杯，口干則與飲令盡，不便，再作服。

 

    〔方論〕溫病之不大便，不出熱結(jié)液干二者之外。其偏于陽(yáng)邪熾甚熱結(jié)之實(shí)證，則從承氣法矣。其偏于陰虧液涸之半虛半實(shí)證，則不可混施承氣，故以此法代之。獨(dú)取元參為君者，元參味苦咸微寒，壯水制火，通二便，啟腎水上潮于天，其能治液干，固不待言，本經(jīng)稱其主治腹中寒熱積聚，其并能解熱結(jié)可知。麥冬治心腹結(jié)氣，傷中傷飽，胃絡(luò)脈絕，贏瘦短氣，亦系能補(bǔ)能潤(rùn)能通之品，故以為之佐。生地亦主寒熱積聚，逐血痹，用細(xì)者取其補(bǔ)而不膩，兼能走絡(luò)也。三者合用，作增水行舟之計(jì)，故湯名增液，但非重用不為功。

 

    本論于陽(yáng)明下證峙立三法： 熱結(jié)液干之大實(shí)證，則用大承氣。偏于熱結(jié)而液不干者，旁流是也，則用調(diào)胃承氣。偏于液干多而熱結(jié)少者，則用增液。所以回護(hù)其虛，務(wù)存津液之心法也。